Frakturen des Fußes

Frakturen des Mittelfußes

Unter den Verletzungen der Fußregion, verursachen besonders Frakturen des Rück- und Mittelfußes immer noch Probleme bei Diagnose und Behandlung und führen zu erheblicher Langzeitmorbidität.

Entstehung
Mittelfußfrakturen und -luxationsfrakturen betreffen deutlich mehr Männer als Frauen. Frakturen und Luxationsfrakturen des Mittelfußes sind eher seltene Verletzungen, die Lisfranc-Luxationsfrakturen sind noch am häufigsten. Das Auftreten eines Kompartmentsyndroms ist besonders bei Verletzungen des Mittelfußes in einem Viertel der Fälle zu erwarten.

Verletzungsmechanismus
Da die kapsulo-ligamentäre Führung im Chopartgelenk extrem stark ist, müssen extreme Kräfte auf den Fuß einwirken, um eine Luxation oder Luxationsfraktur in dieser Gelenkebene hervorzurufen. Forcierte Kräfte bei fixiertem Rück- oder Vorfuß im Sinne der Ab- und Adduktion scheinen vorwiegend das Chopartgelenk zu zerstören, dagegen Hyperplantar-/-dorsalflexion eher das Lisfrancgelenk und rotatorische Komponenten beide Gelenkebenen. Erhebliche axiale Stauchung im Augenblick der Luxation durch Energien der Dezeleration oder Intrusion führen zu stößelartigen Impaktionen am Kalkaneus, Kuboid, Naviculare oder Taluskopf, wobei die zerstörende Gewalt zusätzlich quer durch das Chopartgelenk verläuft und auf der biegebeanspruchten Seite zumindest die kapsulo-ligamentären Strukturen zerreißt. Diese Erkenntnisse haben zu einer neuen Klassifikation dieser Chopart-Verletzungen geführt, die eindeutig von allen Formen der subtalaren Luxation abgegrenzt werden müssen.

In Übereinstimmung mit nahezu allen Autoren treten Luxationen im Lisfrancgelenk meist durch indirekte Gewalt und am häufigsten nach dorsal auf, da hier der Bandapparat deutlich schwächer ist als plantar. In der 2. Luxationsebene verrenkt der 1. Strahl nach medial oder mit allen 4 benachbarten Metatarsalia nach lateral. Wilson zeigte in Kadaverversuchen, dass in forcierter Vorfußpronation zunächst der 1. Strahl und erst bei fortgesetzter Gewalt der 2.-5. Strahl nach dorsolateral luxieren. Bei forcierter Vorfußsupination erfolgt die Luxation in umgekehrter Reihenfolge.

Klinik, Symptome

Leitsymptom ist der akut einsetzende Schmerz. Es besteht häufig, aber nicht immer eine Schwellung. Bei vorliegendem Kompartmentsyndrom können auch neurologische Symptome vorliegen.

Diagnostik

Die Prüfung der Motorik, Sensibilität und Durchblutung ist unerlässlich. Standarddiagnostik sind konventionelle Röntgenaufnahmen und Computertomographie. Die Röntgenaufnahmen werden vom Mittelfuß in 3 Ebenen angefertigt. Bei konventionell radiologisch nachgewiesener oder nicht sicher auszuschließender Fraktur ist eine 3D-Schnittbildgebung indiziert, die bei uns mittels 3D-Röntgenbilgebung mit oder ohne Belastung erfolgt.

Bei Verdacht auf Kompartmentsyndrom sollte unbedingt die Messung der Kompartmentdrücke mit entsprechenden Geräten (z.B. Permanent Pressure Monitoring System, Stryker™ Corporation, Santa Clara, CA, USA) erfolgen. Als Grenze sehen wir eine Differenz zwischen Kompartmentdruck und diastolischem Blutdruck von 30 mm Hg, d.h. bei geringerer Differenz liegt ein Kompartmentsyndrom vor.

Klassifikationen

Nach Zwipp werden die Luxationen und Luxationsfrakturen des Chopartgelenks in nach der Beteiligung der angrenzenden Knochen klassifiziert:

Transligamentär
Transcalcanear
Transcuboidal
Transnavicular
Transtalar
kombiniert

Lisfrancluxationen werden nach Quenu und Küss in isolierte, homolaterale und divergierende Luxationen eingeteilt. Diese Klassifikationen wurden später von Hardcastle und Myerson modifiziert.

Lisfrancluxationsklassifikation nach Quenu und Küss:homolateral, isoliert, divergierend (von links nach rechts).

Bitte beachten Sie: Die folgenden Abbildungen zeigen explizit medizinische Themen in aller Deutlichkeit.

Behandlung

Nichtoperative (konservative) Behandlung
Subluxationen im Chopartgelenk oder Lisfrancgelenk, die geschlossen anatomisch reponibel und im Gips stabil retinierbar sind, stellen klassische Indikationen zum konservativen Vorgehen dar. Das gleiche gilt für undislozierte Frakturen der Chopart-Linie, d.h. des Cuboids, des Naviculare und der Cuneiformia. Nach der geschlossenen Reposition erfolgt eine Ruhigstellung im Unterschenkelgips, oder bei leichteren Verletzungen im Gipsschuh für 6 Wochen unter Teilbelastung mit 15kg.

Operative Behandlung
Minimalinvasives Vorgehen
Alle Luxationsformen, die zwar geschlossen anatomisch reponibel aber nicht stabil retinierbar sind, sollten mit perkutanen Spickdrähten temporär im Gipsschuh für 6 Wochen ruhiggestellt werden.

Offenes Vorgehen
Alle Luxationsformen, die geschlossen nicht reponibel, nicht retinierbar oder mit Gelenkverwerfungen bzw. relevanter Verkürzung der Iateralen/medialen Fußsäule einhergehen, sollten besser, sofern keine allgemeinen oder lokalen Kontraindikationen bestehen, offen-operativ behandelt werden. Aufgrund der komplexen Frakturmorpholgie ist bei der Versorgung die intraoperative 3D-Röntgenbildgebung sehr hilfreich. Weiterhin kann aufgrund der besonderen Bedeutung des Lisfrancgelenks auf die Biomechanik die Anwendung der Intraoperative Pedographie sehr sinnvoll sein.

Bei Luxationsfrakturen des Chopart- oder Lisfrancgelenks liegt häufig eine Knorpelverletzung vor, die den Heilverlauf erheblich beeinflusst. Deshalb sollte der gesamte Knorpel bei der Versorgung auf jeden Fall genau inspiziert werden. Bei den heute vorhandenen knorpelchirurgischen Möglichkeiten sollten diese Knorpelschäden bereits bei der Akutversorgung adressiert werden da gerade bei frischen Verletzungen die knorpelchirurgischen Maßnahmen besonders Erfolg versprechend sind.

Homolaterale laterale Lisfranc-Luxationsfraktur.

Das seitliche Röntgenverstärkerbild nach offener Reposition und interner Fixation.

Die axiale Reformation der intraoperativen 3D-Röntgenbildgebung mit deutlich tiefer stehendem Metatarsale-3-Köpfchen.

Die Abbildung zeigt das Maximalkraftbild der intraoperativen Pedographie mit massiv vermindertem Kraftanteil plantar des Metatarsale-4- und 5-Köpfchens d.h. lateral des Metatarsale-3-Köpfchens.

Das seitliche Röntgenverstärkerbild nach erneuter offener Reposition und interner Fixation des Metatarsale 3 und des Tarsometatarsal-3-Gelenks.

Die axiale Reformation der intraoperativen 3D-Röntgenbildgebung mit anatomisch stehendem Metatarsale-3-Köpfchen.

Abbildung a zeigt das Maximalkraftbild der intraoperativen Pedographie normalisierter Kraftverteilung im Vergleich zur Gegenseite (Abbildung b).

Übersehene Chopart-Luxations-Fraktur mit konsekutivem Pes abductoplanovalgus und schwerer posttraumatischer Arthrose im Chopart- und Subtalargelenk. Abbildung a zeigt die Abduktionskomponente (rot) im Vergleich zur Gegenseite (gelb). Abbildung b zeigt die Plattfußkomponente (rot) im Vergleich zur Gegenseite (gelb). Abbildung c zeigt die Valguskomponente (rot) im Vergleich zur Gegenseite (gelb). Abbildung d zeigt die alle diese Abweichungen alleinige Ursache, nämlich die Verkürzung der lateral Fußsäule (rot) durch die Impression des Kuboids im Vergleich zur Gegenseite (gelb). Es erfolgt eine Interpositionsarthrodese des Kalkaneokuboidgelenks mit Interposition eines trikortikalen Beckenkammspans und Fixation mit R-LOCK® zur Verlängerung der lateralen Fußsäule und gleichzeitig Stilllegung des zerstörten und schmerzhaften Kalkaneokuboidgelenks (Abbildung e). Gleichzeitig Korrekturarthrodese des Subtalargelenks und Fixation mit Midfoot Fusion Bolt® (Abbildung f). Abbildung f zeigt die Aufrichtung der Plattfußkomponente und Abbildung g zeigt die Korrektur der Abduktionskomponente. Abbildung h zeigt Bilder der intraoperativen 3D-Röntgenbildgebung und Abbildung i das postoperative Röntgenbild.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung erfolgt frühfunktionell mit 15kg Teilbelastung für 6-12 Wochen im Gipsschuh.

Der Gipsschuh bietet hohe Stabilität bei freier Beweglichkeit im OSG. Im Gipsschuh ist keine medikamentöse Thromboseprophylaxe nötig. Eine Ruhigstellung im Unterschenkelgips erhöht das Thromboserisiko ohne wesentliche Stabilitätsverbesserung im Bereich der Metatarsalia und ist deshalb als obsolet anzusehen (oben Gipsschuh in neutraler Stellung des OSG, darunter in Dorsalextension, darunter in Plantarflektion und ganz unten mit Überschuh zur Mobilisation).

Prognose

Rein ligamentäre Verletzungen des Mittelfußes verheilen unter konservativer Behandlung in der Regel folgenlos, knöcherne Bandausrisse des Lig. bifurcatum vor allem mit Gelenkbeteiligung neigen unter konservativer Behandlung zur schmerzhaften pseudarthrotischen Fehlverheilung. Alle relevanten Gelenkverwerfungen und/oder Verkürzungen der medialen bzw. lateralen Fußsäule führen ohne primär-rekonstruktiven Eingriff in der Regel zur posttraumatischen Arthrose, Valgus-/Varusfehlstellung des Vorfußes, Hemmung der Pronation bzw. Supination und/oder der Dorsal-/Plantarflektion.