Sehnenverletzungen / AchillessehneReruptur und Rekonstruktion

Trotz optimaler Behandlung kann schicksalhaft nach einer Achillessehnenruptur und Versorgung immer mal eine Reruptur auftreten (in etwa 3 % der Fälle). Die Reruptur kann sowohl nichtoperativ als auch operativ behandelt werden.

Um eine nichtoperative Behandlung durchzuführen, muss eine dynamische Untersuchung mit dem Ultraschallgerät durchgeführt werden, um zu sehen, wie groß das Regenerat und die Sehnenadaptation in der Plantarflektion (Spitzfußstellung) sind.

In der Mehrzahl der Fälle wird jedoch eine operative Behandlung erfolgen müssen. Im einfachsten Fall kann auch bei diesem erneuten Auftreten der Ruptur mit einer perkutanen Sehnennaht eine stabile Sehnenheilung mit Nachbehandlung im Vacoped-Orthese erzielt werden.

Bei starken Ausfransungen und großer Auseinanderweichung der Sehne muss evtl. eine offene Technik in Kombination mit einer perkutanen Naht erfolgen. Durch diese Kombination wird der Zugang zur Achillessehne nicht so groß ausfallen. Ferner kann durch die dickere perkutane Kordel ein hohes Maß an Stabilität für die Sehnenheilung erreicht werden.

Rekonstruktion nach Defekten und veralteten Rupturen
Ein anderer Ansatz besteht natürlich bei Substanzdefekten sowie bei übersehnen. Achillessehnenrupturen die zu einer elongierten Achillessehne mit instabiler Narbe geführt haben. Nach Ausmaß des Defektes oder der instabilen Narbe können verschiedene Techniken zur Anwendung kommen:

Bitte beachten Sie: Die folgenden Abbildungen zeigen explizit medizinische Themen in aller Deutlichkeit.

Zweizipfeltechnik

Die Zweizipfeltechnik ist eine eigene Modifikation zur Behandlung von Defekten bis 5 cm. Hierbei werden aus der Aponeurose der Wadenmuskulatur (eine sehnige Verstärkungsschicht in der die 3 Wadenmuskeln zusammenlaufen) 3 Zügel präpariert um somit den Defekt zu einer „Neosehne“ zusammen zu fassen.

Auch hier wird dann die Nachbehandlung nach einer kurzfristigen Gipsbehandlung von 2 Wochen mit dem Vacoped-Orthese in Form einer funktionellen Nachbehandlung durchgeführt. Diese ermöglicht schon trotz des großen Eingriffs eine komfortable Beweglichkeit, um berufliche Aktivitäten wieder frühzeitig aufzunehmen.

Prinzip um Umsetzung der Umkippplastik (links). Die degenerativ veränderte Sehne wird entfernt (Mitte) und überbrückt (rechts).

Flexor hallucis longus - Sehnentransfer

Bei sehr großen Defekten, die durch die Zweizügeltechnik nicht mehr zu überbrücken sind, muss die lange Sehne des Großzehenbeugers als Ersatz für die Achillessehne genommen werden. Hierbei wird die lange Sehne in den mittleren Anteilen des Längsgewölbes abgelöst. Die Funktion der Großzehenbeugung wird von der langen Sehne der Kleinzehenbeuger mit übernommen. Die Sehne wird dann über einen weiteren Zugang in den Bereich der Achillessehne eingeschlagen und hier zu einer neuen Sehne rekonstruiert.

Dieser Ersatz mit großem Defekt erfordert mindestens eine Gipsnachbehandlung in Spitzfußstellung für 4 Wochen. Je nach Stabilität der Rekonstruktion, kann dann in eine funktionelle Behandlung mit einem Vacoped-Orthese übergegangen werden.

Infekt-Defekt-Situation nach offener Naht einer einfachen Achillessehnenruptur (links).  Heben der Flexor hallucis longus Sehne (Mitte) und Durchziehen durch den Fersenknochen (rechts).

Verlängerung der Achillessehne nach Achillessehnenruptur

Der Erfolg der Behandlung der Achillessehenenverletzung liegt im wesentlichen darin, wieder die normale Länge der Achillessehne zu rekonstruieren, so dass ein kraftvolles Abstoßen mit dem Fuß möglich ist. In manchen Fällen, sowohl nach nichtoperativer als auch nach operativer Behandlung, kommt es zu einer Verlängerung der Achillessehne.

Dieses zeigt sich darin, dass die Dorsalextension (Hochziehen des Fußes zur Nase) auf der Rupturseite erheblich größer ist als auf der nicht verletzten Seite. Folge dessen ist ein kraftloses Abrollen des Fußes. Der Einbeinzehenstand ist nicht möglich. Der Patient ist sogar im normalen Gehen erheblich behindert und hinkt teilweise. Unbehandelt führt diese Verlängerung zu einer dauerhaften Funktionsminderung. Die an der Achillessehne hängende Wadenmuskulatur wird und bleibt aufgrund dieser Verlängerung natürlich ständig geschwächt.

Beim Vorliegen dieser Veränderungen sollte eine Operation innerhalb eines Jahres durchgeführt werden. Um die Wadenmuskulatur wieder auf die richtige Spannung zu bringen und ein Abstützen und Abspringen zu erreichen, muss die Achillessehne verkürzt werden.

Die Achillessehne wird bei dieser Technik schräg durchtrennt. Es wird vorher mittels Kernspin-Aufnahmen das Ausmaß der Verlängerung gemessen, um dann im Bereich der Durchtrennung durch Verschieben der beiden Enden eine entsprechende Verkürzung zu erreichen, die dann mit stabilen Nähten fixiert wird.

Die Nachbehandlung erfolgt mittels Vacoped-Orthese. Eine Absatzerhöhung um die Stabilität der neu rekonstruierten gestrafften Sehne zu erhalten muss mindestens für 3 bis 4 Monate erfolgen. Wenn dieser Eingriff innerhalb von 1 bis 1 ½ Jahren erfolgt lässt sich wieder eine kraftvolle Entfaltung der Wadenmuskulatur erreichen.