Navigierte subchondrale Bohrung

Das Behandlungsziel bei symptomatischer Osteochondrosis dissecans (OCD) des Talus der Stadien I und II (Berndt and Harty, Hepple und Winson oder Ferkel) ist die Revaskularisierung der Läsion. Subchondrale Bohrungen erlauben eine Dekompression der wahrscheinlich schmerzhaften subchondralen Gewebsverdichtung bzw. Sklerose und eine Revaskularisierung.

Die retrograde Bohrung erhält dabei die noch intakte Knorpeloberfläche und ist damit eindeutig besser als die antegrade Bohrung mit zwangsläufiger Zerstörung des Knorpels. Die arthroskopisch gestützte retrograde Bohrung ist nur bei arthroskopisch sichtbaren Läsionen möglich, was bei intakter Knorpeloberfläche häufig nicht der Fall ist. Weiterhin ist für die arthroskopisch gestützte Bohrung ein Zielbügel nötig, der nur sehr schwer und häufig mit iatrogenen Knorpelschäden im Gelenk platziert werden kann. Eine weitere Option ist die röntgenbildverstärkergestützte retrograde Anbohrung, die aber aufgrund der schlechten Visualisierung wenig Erfolg versprechend ist. Daher sehen einige andere Spezialisten sogar die Indikation für ein offenes Vorgehen. Dafür ist aber häufig ein ausgedehnter Zugang mit Osteotomie nötig.

Zur genaueren und weniger schädigenden retrograden Bohrung wurde die Computertomographie (CT) basierte Computer Assistierte Chirurgie (CAS) gesteuerte Technik beschrieben. Die derzeit in Anwendung befindlichen CT (3D)- und Röntgenbildverstärker (BV-2D) basierten Navigationssysteme sind in Ihrer Flexibilität (3D) und Visualisierung (2D) sehr eingeschränkt. Die Nachteile der BV (2D) basierten Technik ist das Fehlen der dreidimensionale Darstellung und damit der Lokalisierung des Herds. Die CT (3D) basierte Technik benötigt den sehr aufwändigen und nicht mehr zeitgemäßen Vorgangs des präoperativen CTs und dann des intraoperativen Matchings.

Um die Probleme der schlechten Visualisierbarkeit mit 2D und der CT basierten Technik zu umgehen, wurde von uns die 3D-basierte matchingfreie Technik mit intraoperativer Bildakquisition (ISO-C-3D, Siemens, München) entwickelt. Diese Methode ist machbar, exakt und zeigt sehr gute klinische Ergebnisse. In vitro konnte die bessere Visualisierung der 3D-Technik gegenüber der 2D-Technik gezeigt werden. Allerdings waren die dafür notwendigen Geräte der ersten Generation (ISO-C-3D, Siemens, München; Surgigate, Medivision Inc., Oberdorf, Schweiz & Northern Digital Inc., Waterloo, Ontario, Kanada; Medivision wurde später umbenannt in Praxim Inc., Grenoble, Frankreich) noch nicht ausgereift und daher trotz hoher Genauigkeit sehr komplex in der Bedienung und störanfällig. Diese Geräte wurden weiter entwickelt und die folgende Gerätegeneration (ARCADIS-3D, Siemens, München; Navivision, Brainlab, Heimstetten) erlaubt einfacheres Handling und geringere Fehleranfälligkeit. Um die Genauigkeit weiter zu erhöhen, wird die Verwendung möglichst dicker Bohrer empfohlen, da die Dicke des Bohrers direkt mit der Genauigkeit korreliert. Diese Methode wird von uns seit 2005 angewendet.

VIDEO >> Intakter Knorpel nach navigierter retrograder Anbohrung