Chronische Instabilitäten

Chronische Außenbandinstabilität oberes Sprunggelenk (OSG)

Eine chronische Außenbandinstabilität ist häufig und führt zwangsläufig zur Arthrose, da der Knorpel durch die beim Umknicken und auch schon beim "Fast-Umknicken" auftretenden Scherkräfte zerstört wird. Deshalb ist die möglichst frühzeitige Behandlung der chronischen Außenbandinstabilität sehr wichtig.

Für Diagnostik und Behandlung befolgen wir streng die Leitlinie, an deren Erstellung wir beteiligt waren.

Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie

Die Entwicklung einer chronischen Außenbandinstabilität kann verschiedene Ursachen haben. Wir unterscheiden zwischen einer funktionellen Instabilität mit Defiziten im Bereich der Koordination und der Propriozeption (Stellreflexe), einer Schwäche der Peronealsehnen (der äußeren Sehne am Außenknöchel) und einer mechanischen Instabilität bei gewisser Bandlaxität. Diese Bandlaxität wird durch häufigem Umknicken im Sprunggelenk (Supinationstrauma) verursacht. Dabei kommt es zu einer instabilen Narbenbildung ("Ausleiern") des Außenbandapparates. Dieses führt zu einer chronischen Instabilität mit Schmerzen und unsicherem Gang, besonders auf unebenem Gelände und konsekutiver Einschränkung der sportlichen Aktivitäten.

Eine weitere Ursache kann auch in einer erfolglosen oder inadäquaten Behandlung einer frischen Außenbandruptur liegen.

Zu unterscheiden ist eine morphologische, substanzielle Schwäche der fibularen Bänder. Hierzu gehören wie schon erwähnt das vordere Band, das fibulotalare anterius Band sowie das Band zum Fersenbein, fibulocalcaneare Band.

Es ist wichtig, bei der chronischen Instabilität zwischen einer Instabilität des oberen, als auch des unteren Sprunggelenkes zu unterscheiden.

Klassifikation

Der Grad der Instabilität wird nach Zwipp anhand klinischer und radiologischer Kriterien eingeteilt, wobei zum Vergleich immer die Gegenseite klinisch untersucht werden muss. Die radiologische Graduierung der Instabilität dient darüber hinaus zur Objektivierung der Instabilität bei versicherungsrechtlich relevanten Unfällen sowie der Differenzierung zwischen habitueller und chronischer mechanischer Instabilität im Zweifelsfalle, wozu jedoch beidseitige Aufnahmen erforderlich sind. Eine direkte therapeutische Konsequenz lässt sich aus der Klassifikation allein nicht ableiten.

Graduierung der anterolateralen Rotationsinstabilität (ALRI) des OSG bei fibularer Bandruptur nach Zwipp

Laterale Aufklappbarkeit, vordere Schublade klinisch Taluskippung radiologisch (°) Talusvorschub radiologisch (mm)
1+ 5-9 5-7
2+ 10-15 8-10
3+ 16-30 >10

Bei einer Taluskippung >30° liegt eine Luxatio pedis supinatoria vor.

Anamnese
  • Spezielle Anamnese
  • Schmerz
  • Funktionseinschränkung: Bewegungseinschränkung, Instabilität, Reduzierung der Sportfähigkeit
  • Schwellung, Schwellneigung
  • Relevante Vorerkrankungen oder Verletzungen
  • Frühere Bandverletzung (konservativ/operativ behandelt)
  • Vorbestehende Instabilität (giving way, rezidivierende Umknickereignisse)
  • Berufliche, sportliche Exposition der unteren Gliedmaßen
  • Allgemeine Anamnese

Umknickfrequenz
Besonders wichtig ist die Umknickfrequenz des Umknickens und auch des "Fast-Umknickens". Diese sollte vor während und nach der Behandlung genauestens im Rahmen eines sog. "Umknicktagebuchs" dokumentiert werden.

Umknicken
Komplettes Umknicken mit Stolpern oder Sturz.

"Fast-Umknicken"
Beginnendes Umknicken, was aber vor dem Stolpern/Sturz noch abgefangen werden kann.

Klinische Diagnostik

Die übliche Untersuchung des Fußes ist obligat, folgende Untersuchungen und Tests sind speziell empfehlenswert:

Inspektion

  • Beurteilung der Schwellung, Hämatom am OSG/Fußaußenrand
  • Beurteilung des Gangbildes

Palpation

  • Außenknöchel
  • Bandverlauf, Gelenkkapsel
  • Syndesmose 
  • Peronealsehnenloge
  • Innenknöchel, Verlauf des Lig. deltoideum
  • Subtalar- und Calcaneocuboid-Gelenke, Tuberositas des Os metatarsale V (Hellpapp’sche Supinationslinie)

Spezifische Funktions- und Schmerztests 
Stabilitätsprüfung: Schubladentest, laterale Aufklappbarkeit im Seitenvergleich (evtl. hörbares Anschlagphänomen bei der Reposition).

Die Präzision der Diagnose erhöht sich bei schmerzhafter Untersuchung durch vorherige Lokalanästhesie des N. suralis und des N. peroneus superficialis bzw. durch Untersuchung im Intervall (4-7 Tage nach dem Unfall). Letztere weist beim erfahrenen Untersucher eine Spezifität von 84% und eine Sensitivität von 96% auf. Allerdings greift eine Untersuchung nach mehreren Tagen durch die Stressbelastung der Bandstrukturen potentiell negativ in die bereits ablaufenden Heilungsvorgänge ein, was für die initiale Untersuchung sicher nicht zutrifft.

VIDEO >> Korrekte klinische Untersuchungstechnik der lateralen Aufklappbarkeit des oberen Sprunggelenks.

VIDEO >> Korrekte klinische Untersuchungstechnik des Schubladentest bzw. Talusvorschub.

VIDEO >> Korrekte klinische Untersuchungstechnik der lateralen Aufklappbarkeit des unteren Sprunggelenks.

Prinzip der Lokalanästhesie zur Erhöhung der Spezifität der klinischen Prüfung der OSG Außenbandstabilität. Dabei werden der N. peroneus superficialis und der N. suralis durch eine einzige Infiltration im blauen Bereich betäubt. Dadurch wird die gesamte Schmerzempfindung um 90% reduziert.

Apparative Diagnostik
  • Gehaltene Röntgenaufnahmen a.p. und seitlich in Lokalanästhesie. Wir verwenden kein Haltegerät sondern halten selbst manuell. Dies hat den Vorteil, dass die Untersuchung wesentlich schmerzärmer ist. Dadurch werden muskuläre Schutzreflexe vermieden, die das Untersuchungsergebnis wesentlich verfälschen können.
  • MRT

Manuell gehaltene Röntgenaufnahme mit vermehrter lateraler Aufklappbarkeit des oberen Sprunggelenks.

Manuell gehaltene Röntgenaufnahme mit vermehrtem Talusvorschub.

Manuell gehaltene Röntgenaufnahme des unteren Sprunggelenks mit Ausschluss vermehrter Aufklappbarkeit.

Therapie - allgemein

Ziel
Wiederherstellung der Stabilität mit Erhalt der Beweglichkeit. Weiteres Umknicken oder "Fast-Umknicken" soll vermieden werden. Bei Fällen mit extremer Instabilität z.B. in Kombination mit Lähmungen und Deformitäten kann die Beweglichkeit nicht sinnvoll erhalten werden und eine Versteifung des oberen und eventuell sogar unteren Sprunggelenk ist nötig, um die Gehfähigkeit wieder herzustellen.

Behandlungsprinzipien
Jedes Sprunggelenk ist muskulär stabilisierbar.  Dies lässt sich in jedem Fall mit erhaltener Muskelfunktion demonstrieren. Dabei wird das Sprunggelenk durch Anspannung insbesondere der Peronealmuskulatur stabilisiert. Daher ist eine möglichst gute Funktion der Peronealmuskulatur mit entscheidend für den Therapieerfolg. Rekonstruktion oder gar Ersatz der Außenbänder allein führt meist nicht zum Therapieerfolg.

Nichtoperative Therapie

Wir empfehlen in allen Fällen mit erhaltener Muskelfunktion eine intensive krankengymnastischer Übungsbehandlung mit Muskelkräftigung (Peroneusgruppe), Eigenreflexschulung (propriozeptives Training, z.B. auf dem Therapiekreisel).

Prinzip des Propriozeptionstrainings.

Wir raten dringend vom generellen Tragen einer Orthese oder Tapeverbänden ab, weil diese nachweislich bei dauerhafter Anlage die Muskulatur schwächen. Davon ausgenommen sind zeitlich begrenzte Anlagen, wenn ein erhöhtes Umknickrisiko besteht wie z.B. beim Sport.

In dieser Behandlungsphase ist zwingend ein sog. Umknicktagebuch zu führen (siehe Anamnese).

Die nichtoperative Behandlung ist erfolgreich, wenn kein Umknicken oder "Fast-Umknicken" mehr auftritt.

Bitte beachten Sie: Die folgenden Abbildungen zeigen explizit medizinische Themen in aller Deutlichkeit.

Operative Therapie

Bei nicht erfolgreicher nichtoperativer Therapie ist die operative Therapie indiziert. Dies ist auch der Fall, wenn z.B. bei Lähmungen eine nichtoperative Therapie nicht möglich ist. Das Ziel der operativen Therapie ist, auch die Funktion der Außenbänder wiederherzustellen, d.h. Stabilität bei erhaltener Beweglichkeit.

Bei fraglichem Knorpelstatus kann auch die operative Therapie im Sinne einer diagnostischen und interventionellen Arthroskopie indiziert sein. Diese führen wir auch generell zu Beginn einer Außenbandoperation durch, um die Knorpelverhältnisse genauestens beurteilen zu können und dann eventuelle zusätzliche knorpelchirurgische Maßnahmen einleiten zu können.

Wir favorisieren die Rekonstruktion der Bandstrukturen. Dabei werden die Bänder nicht ersetzt, sondern weiter verwendet und eventuell verstärkt. Unsere Standardmethoden zur Rekonstruktion sind Reinsertion, Periostlappenplastik und Broström-Gould-Prozedur.

Reinsertion
Bei erhaltenen Bänder, die nur verlängert oder an der falschen Stelle (dystop) fixiert sind, führen wir eine Reinsertion durch. Dabei werden die Bänder am Knochen abgesetzt mir einem Spezialfaden armiert und dann wieder an der korrekten Position des Knochens fixiert. Zur Fixation werden in der Fibula Knochenkanäle verwendet und am Talus oder Kalkaneus Knochenanker. Dieses Verfahren ist auch bei nicht mehr komplett erhaltenen Bändern möglich, muss dann aber mit einer sog. Augmentation d.h. Verstärkung mit Periostlappenplastik und Broström-Gould-Prozedur (s.u.) kombiniert werden.

 

Kanäle zur fibularen Insertion des Ligamentum fibulotalare anterius (FTA) und des Ligamentum fibulocalcaneare (FC).

Periostlappenplastik
Bei langwierigen Veränderungen findet sich kein ausreichend starkes Band mehr, so dass das Band verstärkt werden muss. Hierzu hat sich in erster Linie die Präparation der Knochenhaut des Wadenbeines, da es ortsständig anatomisch eingebaut werden kann, im Sinne einer Periostlappenplastik, bewährt. Hierbei wird ein Lappen von der Knochenhaut entsprechend im Verlaufe des Bandes am Sprungbein befestigt und wieder zurückgeschlagen sowie unter Spannung eingenäht. Diese Methode zeigt in eigenen Langzeituntersuchungen, dass sie zur Wiederherstellung der Sportfähigkeit in über 90% der Patienten führt.

Broström-Gould-Prozedur
Bei der Broström-Gould-Prozedur wird das Strecksehnenretinaculum an die Vorderseite der distalen Fibula fixiert. Dies führt zu einer zusätzlichen Stabilisierung nach vorne. Wir verwenden diese Verfahren regelhaft zusätzlich bei der Rekonstruktion des vorderen Außenbandes.

Beginn einer Außenbandrekonstruktion mit Darstellung der deutlich verlängerten Bänder (Ligamentum fibulotalare anterius (FTA); Ligamentum fibulocalcaneare (FC)).

Heben des Periostlappens.

Dopplung und Insertion des Periostlappens.

Rekonstruktionsergebnis mit Broström-Gould-Prozedur mit Fixierung des Strecksehnenretinakulums an die Vorderseite der distalen Fibula. Dies führt zu einer zusätzlichen Stabilisierung nach vorne.

Komplexe Außenbandrekonstruktion mit zusätzlicher Matrix-assoziierte Stammzellentransplantation (MAST) laterale Talusschulter.

Bandersatz
Bei Verlust sowohl des vorderen Sprunggelenkbandes als auch des Bandes, welches auf das Fersenbein zieht, kann man mit der Periostlappenplastik alleine beide nicht stabilisieren, von daher muss eine freie Sehnenersatzplastik (Peroneus brevis-Split) gemacht werden. Die Sehne wird über Knochenkanäle so eingeschlagen, dass sie die Anatomie der zu ersetzenden Bänder nachempfindet. Hiermit können wir beide Strukturen anatomisch sicher wieder rekonstruieren.

Nachbehandlung
Die Nachbehandlung erfolgt mit einer Orthese mit sofortiger Vollbelastung und Übungsbehandlung.

Beispiel der Orthesenanlage nach Bandrekonstruktion oder -ersatz bei chronischer OSG-Instabilität. Die Orthese wird im Schuh getragen. Mit Orthese wird voll belastet.

Falls zusätzlich knorpelchirurgische Rekonstruktionen durchgeführt werden, ist eine Entlastung für 6 Wochen nötig, die wir auch mittels Orthoscoot durchführen.  Damit wird das Sprunggelenk entlastet und eine gute Mobilisierung erreicht.