Sana

Frakturen des Fußes

Frakturen des Vorfußes

Frakturen des Vorfußes machen etwa drei Viertel aller Fußfrakturen beim aus.  Der Heilverlauf von Metatarsalefrakturen ist typischerweise günstig.  Die Inzidenz von Komplikationen wie Infektionen oder Pseudarthrosenbildung ist gering. Frakturen der Zehen haben für den Sportler dann eine Auswirkung wenn sie in deutlicher Fehlstellung verheilen. Frakturen der Sesambeine sind Raritäten und eine Abgrenzung zu anlagebedingten zweigeteilten Sesambeinen ist wichtig.

Inzidenz (Häufigkeit)
Frakturen des Vorfußes machen etwa drei Viertel aller Fußfrakturen aus. Unter den Metatarsalefrakturen ist das Metatarsale 5 ist am häufigsten betroffen, gefolgt von Metatarsale 3, 2, 1 und 4 in Reihenfolge der sinkenden Häufigkeit.  Die Inzidenz von Stressfrakturen weicht von dieser Häufigkeitsverteilung ab.  Die zentralen Metatarsalia (2-4) sind davon häufiger betroffen als Metatarsale 1 und 5.

Ätiologie (Verletzungsursache)
Metatarsalefrakturen werden durch direkten Impakt oder indirekte Krafteinwirkung verursacht. Die einwirkenden Kräfte können von einfachem wiederholtem Stress (z.B. Marschfaktur bei Soldaten) bis zu komplexen Verletzungsmechanismen.

Frakturen der Sesambeine sind Raritäten. Stressfrakturen der Sesambeine treten fast ausschließlich bei Sportlern auf.

Klinik, Symptome

Leitsymptom ist der akut einsetzende Schmerz bei akuten Frakturen und ein längerdauernder zunehmender Schmerz bei Stressfrakturen. Bei akuten Frakturen besteht häufig, aber nicht immer eine Schwellung. Bei vorliegendem Kompartmentsyndrom können auch neurologische Symptome vorliegen.

Diagnostik, Klassifikation

Standarddiagnostik bei Frakturen des Vorfußes sind konventionelle Röntgenaufnahmen. Die Röntgenaufnahmen werden von der betreffenden Region in 2 Ebenen angefertigt. Bei komplexen Fällen ist eine 3D-Schnittbildgebung indiziert, die bei uns mittels 3D-Röntgenbilgebung mit oder ohne Belastung erfolgt.Bei Stressfrakturen sind konventionelle Röntgenaufnahmen häufig wenig spezifisch. Spätere sichere Hinweise auf eine Stressfraktur sind Kallusbildung. Falls sich die Diagnose klinisch nicht sichern lässt, kann dies auch in der Frühphase durch MRT oder Szintigraphie erfolgen.

Bei Verdacht auf Kompartmentsyndrom sollte unbedingt die Messung der Kompartmentdrücke mit entsprechenden Geräten (z.B. Permanent Pressure Monitoring System, Stryker™ Corporation, Santa Clara, CA, USA) erfolgen. Als Grenze sehen wir eine Differenz zwischen Kompartmentdruck und diastolischem Blutdruck von 30 mm Hg, d.h. bei geringerer Differenz liegt ein Kompartmentsyndrom vor.
Die Klassifikation von Frakturen des Fußes ist komplex und für einzelne Knochen individuell.

Therapie

Eine adäquate initiale geschlossene Reposition und Ruhigstellung ist selbstverständlich auch dann notwendig, wenn eine spätere operative Versorgung geplant ist.  Bei Vorliegen eines Kompartmentsyndroms muss unverzüglich eine Kompartmentspaltung erfolgen, auch wenn eine spätere definitive operative Versorgung geplant ist.  Eine Ruhigstellung erfolgt für den Vorfuß in der Regel mit einem sog. Gipsschuh (s.u.).

Der Gipsschuh bietet hohe Stabilität bei freier Beweglichkeit im OSG

Der Gipsschuh bietet hohe Stabilität bei freier Beweglichkeit im OSG.  Im Gipsschuh ist keine medikamentöse Thromboseprophylaxe nötig.  Eine Ruhigstellung im Unterschenkelgips erhöht das Thromboserisiko ohne wesentliche Stabilitätsverbesserung im Bereich der Metatarsalia und ist deshalb als obsolet anzusehen (oben Gipsschuh in neutraler Stellung des OSG, darunter in Dorsalextension, darunter in Plantarflektion und ganz unten mit Überschuh zur Mobilisation).

Prognose

Die Prognose isolierter Vorfußfrakturen ist günstig.  Bei Gelenkbeteiligung sind posttraumatische Arthrosen zu erwarten mit entsprechenden Beschwerden und erforderlichen Maßnahmen.  Die Prognose hängt auch besonders vom Ausmaß des initialen Weichteilschadens ab.  Bei Komplexverletzungen kann insbesondere eine verzögerte Kompartmentspaltung zu Vorfußsteifigkeit, Kontraktion der intrinsischen Fußmuskulatur mit Entwicklung von Hammer- oder Krallenzehen, Fehlstellungen des Vorfußes und der Metatarsaleköpfchen führen.

Prävention

Angesichts des typischen klinischen Verlaufs mit hohen Langzeitfolgen auch bei optimaler Behandlung spielt die Verletzungsprävention besonders bei Frakturen nahe des Lisfrancgelenks eine vordringliche Rolle.  Aufgrund der überwiegenden Entstehung dieser Verletzungen bei Verkehrsunfällen und insbesondere bei PKW-Insassen sollten hier präventive Maßnahmen überprüft und ggf. modifiziert werden. Die Verbesserung der Fahrzeugsicherheit der 90er Jahre führte zu geringerer Gesamtverletzungsschwere trotz steigender Unfallschwere. Frakturen der Fußregion treten jedoch in unveränderter Häufigkeit und Verletzungsschwere auf. Diese sind meistens durch die Deformierung des Fußraums bei Frontalkollisionen verursacht. Unter Berücksichtigung dieses typischen Unfallmechanismus ist daher eine Verringerung der Fußraumdeformierung zur Prävention essentiell.  Die Prävention von weiter distal gelegenen Verletzungen ist auch durch festes Schuhwerk oder bei entsprechender beruflicher Exposition durch Sicherheitsschuhe möglich.